La HAS mitigée sur le traitement par ultrasons du cancer de la prostate

Publié le par C Bohec

La problématique et le traitement de référence.

Un cancer de la prostate localisé, toutes formes confondues, le plus souvent à risque faible ou intermédiaire au moment du diagnostic s’accompagne d’une mortalité spécifique à 10 ans de l’ordre de 15 % en l’absence de traitement curatif. Le gain de survie spécifique à 10 ans du traitement curatif par rapport au traitement palliatif (hormonothérapie essentiellement) différé (ou attente vigilante) a été estimé à 5 %. Ce qui correspond à un gain d’espérance de vie approximativement d’une année pour un patient de 70 ans. En contrepartie, des effets indésirables invalidant la qualité de vie à long terme (incontinence, impuissance, syndrome rectal) sont associés au traitement curatif dans 10 à 30 % des cas selon l’option curative retenue.

La chirurgie (prostatectomie radicale), la radiothérapie externe conformationnelle et la curiethérapie sont les solutions curatives de référence actuellement proposées dans un très grand nombre de cas de cancers localisés à risque faible ou intermédiaire.

En pratique la chirurgie est plutôt proposée aux patients les plus jeunes, jugés plus aptes à tolérer les conséquences immédiates du traitement avec un bénéfice attendu sur la survie plus important ; la radiothérapie moins agressive est proposée aux patients plus âgés.

 

Une alternative : l'Ablatherm® ?

Le traitement d’un cancer localisé de la prostate par ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) par voie endo rectale est proposé depuis 1995 (Ablatherm®).

Le principe du traitement est d’induire une fibrose secondaire complète de la prostate après destruction des cellules cancéreuses. Une nécrose tissulaire de coagulation est obtenue par effet thermique et de cavitation induite sur une zone cible très précise par un faisceau d’ultrasons de haute intensité appliqués sur une durée de quelques secondes (« tirs »).

Une première évaluation conduite en 2003 par l’ANAES concluait à la nécessité d’une recherche clinique comparative, associée à un recul suffisant pour apprécier l’efficacité clinique de ce traitement.
En 2009, l’Association Française d’Urologie (AFU) a saisi à nouveau la Haute Autorité de Santé pour une nouvelle évaluation.

L’AFU propose l’utilisation du traitement par HIFU, option chirurgicale urologique, dans 2 indications précises :


· En première intention curative le patient cible a 70 ans ou plus, avec une espérance de vie supérieure à 5 ans, souffrant d’un adénocarcinome localisé de la prostate à risque faible ou intermédiaire restreint à un taux de PSA <15 ng.mL-1 et un score de Gleason =< [3+4].
· En seconde intention curative (rattrapage), le traitement est proposé en cas de récidive locale stricte chez un patient traité en intention curative par radiothérapie externe d’un cancer localisé accessible initialement au
traitement chirurgical.

Le résultat de l'évaluation de l'HIFU par la HAS

Traitement par HIFU en première intention curative :

Sur la base des données disponibles, le rapport bénéfice risque du traitement par HIFU en première intention curative ne peut pas être estimé. Il est éventuellement défavorable par comparaison avec les alternatives de référence incluant une solution d’attente possible.

La Has indique néanmoins  que les patients âgés de plus de 70 ans informés et demandeurs d’un traitement curatif, mais non candidats à une alternative de référence (espérance de vie réduite liée à l’âge ou à une
co-morbidité modérée, ou avec des signes fonctionnels urinaires (un geste urologique est possible), pourraient bénéficier d’un traitement par HIFU, précisant toutefois que ce bénéfice clinique n’est actuellement pas démontré.

Traitement par HIFU en rattrapage post radiothérapie externe :

Pour la HAS, sur la base des données disponibles, le rapport bénéfice risque du traitement par HIFU en traitement de rattrapage ne peut pas être estimé. Il pourrait être favorable par comparaison avec le traitement hormonal seul, mais le bénéfice clinique sur la survie dans cette situation n’est pas démontré.
La HAS précise que le traitement par HIFU dans cette indication est une option possible, chez des patients sélectionnés en fonction du bilan carcinologique initial et au moment de la récidive. La mise en oeuvre du traitement devrait être confiée à un centre expert défini par un volume d’activité au-delà d’un seuil à préciser.

EN SAVOIR PLUS (site HAS)

Publié dans Cancérologie

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